Illustratrice Caroline Andrieu
En quoi ça consiste et qui est concerné ?
Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) est «un lambeau perforant au profit de l’artère épigastrique inférieure profonde», explique le professeur Hivelin. Concrètement, on prend un morceau du ventre sur le propre corps de la patiente pour lui reconstruire le sein. Pour cela, on prélève au niveau de l’abdomen de la peau, de la graisse, puis on dissèque une veine et une artère directement dans le muscle, pour venir suturer le tout à l’emplacement du futur sein. Ensuite, on modèle à la fois le sein, le ventre et le nombril. Les deux seins peuvent être reconstruits avec le ventre, en prélevant un lambeau de chaque côté. Il faut alors quatre vaisseaux sanguins de bonne qualité, au trajet repéré par un angioscanner. Cette technique est réalisable en reconstruction immédiate (c’est-à-dire en même temps que l’ablation totale du sein) ou différée (à quelques mois de la mastectomie) après des séances de radiothérapie, par exemple. «Toutes les femmes ayant subi une mastectomie à la suite d’un cancer du sein peuvent bénéficier de cette technique», indique le professeur Hivelin. La limite n’est pas strictement l’âge mais l’état général de la patiente.
Y a-t-il des contre-indications ?
« Le tabagisme, en raison du risque de complication vasculaire du lambeau, mais aussi les interventions chirurgicales de l’abdomen, l’absence de peau sur le ventre en quantité suffisante ou encore l’absence de vaisseaux pouvant alimenter le lambeau, ce qui est rare », résume le professeur Hivelin.
Quels sont les avantages ?
Constitué en partie de graisse, le DIEP est souple et présente un galbe proche de celui du sein. Il offre une apparence naturelle. De plus, il suit les variations de poids de la patiente et vieillit en même temps que le reste de son corps. Les grossesses sont possibles. Et la reconstruction est définitive car il n’y a pas d’implant à changer. Dernier avantage, les sensations peuvent revenir avec le temps.
Et les inconvénients ?
Cette chirurgie implique trois cicatrices : sur le sein, sur le nombril et sur le bas-ventre. Parmi les complications possibles, on note « une distension des parois abdominales chez 10% des patientes », ajoute le professeur Hivelin. Parfois, un caillot de sang se forme dans l’un des vaisseaux suturés, souvent dans les vingt-quatre heures après l’opération, ce qui impose une reprise chirurgicale dans les plus brefs délais. Les risques de souffrance du tissu graisseux pouvant conduire à une perte de volume, connus avec d’anciennes techniques (TRAM), sont très rares avec le DIEP. Même s’il est faible, le risque d’échec existe. « Il est de l’ordre de 1 % dans les équipes pratiquant régulièrement cette technique et disposant d’une surveillance du lambeau instantanée mise en place en fin d’intervention », relativise le professeur Hivelin.
Comment se déroule l’opération ?
L’intervention est réalisée au bloc sous anesthésie générale. Elle dure de quatre à cinq heures pour la reconstruction d’un sein, et de six à huit heures pour les deux seins.
1-Une première intervention consiste à prélever le lambeau de l’abdomen de la patiente et à refermer la plaie
2-Le sein est ensuite reconstruit avec la peau et la graisse prélevées. Une veine et une artère sont disséquées directement dans le muscle.
3-Le sein est ensuite modelé et son volume reconstruit. Le mamelon est
quant à lui reconstruit en dernier. Une troisième intervention est parfois nécessaire pour apporter des corrections à la reconstruction.
Et l’hospitalisation ?
Il faut compter cinq jours d’hospitalisation pour un lambeau. Une surveillance attentive est indispensable pendant les vingt quatre premières heures qui suivent l’intervention. Le lambeau doit être bien vascularisé. Les drains (deux sur le sein, deux sur le ventre) sont retirés progressivement entre le troisième jour et la sortie. La sonde urinaire est retirée en principe le surlendemain de l’intervention. Les douleurs, modérées, sont calmées par la prise d’antalgiques. En fonction des équipes, un capteur (Licox®) peut être mis en place dans le lambeau pour surveiller instantanément l’oxygénation des tissus.
Quelles sont les suites opératoires ?
Il est recommandé de porter une gaine abdominale nuit et jour pendant six semaines, ainsi que des bas antithrombose pendant quinze jours. Des injections antithrombose sont réalisées par une infirmière. Une sensation de tiraillement du ventre subsiste pendant environ un mois. Parfois, la patiente peut avoir une sensation de ventre cartonné pendant quelques semaines. La convalescence est variable, d’un à deux mois. Et la reprise du sport est possible au bout de deux mois, en moyenne, en accord avec le chirurgien.
FOCUS : PAS UNE MAIS DES TECHNIQUES !
Le DIEP n’est pas la seule technique de reconstruction mammaire par transfert tissulaire (ou transfert de lambeau). Au total, il en existe huit. Mais deux sont essentiellement pratiquées en France (le DIEP et le grand dorsal) et une autre est promise à un bel avenir (le PAP). « Le grand dorsal est une technique très pratiquée par les équipes non formées à la microchirurgie. Elle consiste à faire pivoter le muscle le plus large de l’épaule, de la partie postérieure du thorax vers l’avant. Cette technique avant a été décrite initialement pour des mastectomies larges et radicales (ablation du grand pectoral). On lui associe la pose d’une prothèse en silicone pour modeler le sein. Le problème de cette technique, c’est qu’elle peut créer de la morbidité au niveau du membre supérieur avec, notamment, une diminution de la force musculaire du côté opéré, des séquelles douloureuses possibles et gênantes, ainsi que des contractions musculaires intempestives, explique le professeur Mikaël Hivelin. Quant au PAP (Profunda Artery Perforator), c’est un peu le DIEP, mais en moins lourd. La forme conique qu’il permet de créer restitue au mieux la forme naturelle du sein. Pour le moment, quelques équipes en France pratiquent cette technique. Elle consiste à prélever l’excédent cutanéo-graisseux du haut de la face interne de la cuisse (la peau, la graisse et les vaisseaux sanguins) pour ensuite le greffer au thorax et le modeler en cône pour reconstruire le sein. Les inconvénients sont la formation d’une cicatrice à la base de la cuisse et la surface de peau moindre que celle du DIEP, ce dernier pouvant être privilégié en cas de manque important de peau après mastectomie avec le besoin de reconstruire un sein de volume important. Toutes ces techniques dites “autologues” (les propres tissus de la patiente – pas de nécessité d’implant) ont bénéficié de l’accroissement des volumes de graisse que l’on peut greffer dans les seins, souvent surnommé “lipomodelage” (aspiration, filtration, injection), et qui se fait dans un second temps. Le choix entre différentes modalités de reconstruction, réalisé en consultation avec le chirurgien plasticien, est une étape essentielle dans le traitement du cancer des patientes. »
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Allez voir les vidéos de Lili Sohn sur les différents types de reconstruction mammaire
https://curie.fr/actualite/cancers-du-sein/chuis-pas-docteur-le-cancer-explique-tous-par-lili-sohn